Skip to main content
QBE Italia

Modulo di revoca del consenso

Diritto di revocare il consenso ai sensi dell’Articolo 7 del Regolamento generale sulla protezione dei dati personali (GDPR)

Sezione 1 - Dati del richiedente

- La presente sezione include i dati della persona fisica/società che presenta la richiesta.
- Tutti i campi contrassegnati da * sono obbligatori.

Lei è la persona interessata? *

Se Lei è la persona interessata, La preghiamo di allegare al presente modello la prova della Sua identità. I documenti di identità accettabili sono le copie di 1) patente di guida; 2) passaporto o 3) certificato di nascita

Se Lei sta agendo per conto della persona interessata, La preghiamo di allegare al presente modello la procura scritta che quest’ultima Le ha conferito unitamente al documento di identità della stessa, vale a dire copie 1) della sua patente di guida; 2) del suo passaporto o 3) del suo certificato di nascita. La preghiamo altresì di fornire la dichiarazione di cui alla Sezione 4 del presente modello, dattiloscritta su carta intestata della Sua società e firmata a comprova della Sua identità.

Sezione 2 - Dati della Persona interessata

- La presente sezione include i dati della persona fisica della quale si richiedono i dati personali.
- Per ciascuna persona interessata deve essere compilato un modello distinto.
- Tutti i campi contrassegnati da * sono obbligatori.

Sezione 3 - Dettagli della richiesta
Il numero identificativo del caso è il numero che vi verrà fornito nell'email insieme al link a questo modulo
(ad es. Numero delle richieste di indennizzo, numero della polizza, data e luogo del sinistro/incidente, numero di riferimento della denuncia, nome della divisione competente o del referente di QBE, finalità o date di ogni eventuale accordo che la persona interessata possa aver avuto con QBE EO in passato, ecc.)
Sezione 4 - Dichiarazione (Obbligatoria)
Utilizzare Ctrl/Cmd+cliccare per selezionare più file